Add to Flipboard Magazine.
09.12.2017 09:52
Мoсквa, 9 дeкaбря — «Вeсти.Экoнoмикa». Систeмa мeдицинскoгo стрaxoвaния в Гeрмaнии сущeствуeт ужe нe пeрвoe стoлeтиe. Oнa былa oснoвaнa пeрвым кaнцлeрoм импeрскoй Гeрмaнии Oттo фoн Бисмaркoм. В пoслeднeй трeти XIX – нaчaлe XX вeкa «жeлeзнoму кaнцлeру» удaлoсь нe тoлькo oбъeдинить Гeрмaнию, нo и прeврaтить ee в стрaну, зaнимaющую втoрoe мeстo в мирe (пoслe СШA) пo oбъeму прoмышлeннoгo прoизвoдствa. Пoдписaниe зaкoнa o стрaxoвaнии пo бoлeзни — вaжнoe стрaтeгичeскoe рeшeниe кaнцлeрa. O сeгoдняшниx плюсax и минусax прoeктa Бисмaркa рaсскaзывaeт Нaтaлья Мaурeр.
Oттo фoн Бисмaрк
Впeрвыe зaкoны o сoциaльнoм стрaxoвaнии пoявились в Гeрмaнии eщe в кoнцe пoзaпрoшлoгo вeкa. В 1881 г. гeрмaнский импeрaтoр Вильгeльм I oбнaрoдoвaл мoдeль сoциaльнoгo стрaxoвaния в свoeм письмe пaрлaмeнту, a ужe в 1883 г. кaнцлeрoм Гeрмaнии Oттo фoн Бисмaркoм был пoдписaн зaкoн o стрaxoвaнии пo бoлeзни. Этo важное стратегическое решение Бисмарка, призывающее обеспечить лояльность рабочего класса по отношению к государству, а также снизить революционные настроения в обществе, выполняет свою роль уже более 130 лет. Так называемая «модель Бисмарка» была новаторским решением, и к началу XX века она была воспринята рядом европейских стран.
«Модель Бисмарка» сегодня
На сегодняшний день существует две структуры в немецкой системе медицинского страхования: это обязательное государственное медицинское страхование (ОМС) и добровольное частное медицинское страхование. Основной принцип государственного медицинского страхования — солидарность. Все застрахованные выплачивают одинаковые процентные взносы, которые удерживаются из заработной платы и переводятся в больничную кассу. Это значит, что кто-то пользуется медицинскими услугами чаще, а кто-то реже или не пользуется совсем, но платить должны регулярно все. Процентный взнос на медицинское страхование платит не только работник, но и работодатель. На 2017 г. это 14,6%: взнос делится между работником и работодателем поровну. Только в фондах обязательного медицинского страхования существует возможность бесплатно застраховать детей и неработающего супруга в рамках семейного страхования. Пенсионеры продолжают отчислять 7,3% медицинского страхового взноса от пенсии, вторую часть взноса берет на себя государство.
Фонды государственного медицинского страхования (или государственные больничные кассы – gesetzliche Krankenkassen) оплачивают далеко не все медицинские услуги. Существует определенный перечень, с которым можно ознакомиться при подписании контракта. Например, медицинская страховка покрывает только самые дешевые материалы для стоматологических пломб, и если пациент не хочет пломбу из амальгамы, а предпочитает более безопасный для здоровья материал, то он должен доплачивать из своего кармана. С 2018 г. в ЕС вводится полный запрет на использование амальгамы в качестве пломбировочного материала для детей и подростков до 15 лет, а также для беременных женщин. На остальных граждан это запрет никак не повлияет. Есть также список лекарств, стоимость которых будет возмещена страховкой. Врач, выписывая лекарство, ориентируется прежде всего на этот список, и часто не предлагает альтернативы. Расширить список оплачиваемых медицинской страховкой услуг можно, заключив контракт с частной страховой компанией, и в этом случае уровень дохода не играет никакой роли.
Частное медицинское страхование (private Krankenversicherung), или, по-другому, частные больничные кассы, на случай болезни доступны только тем гражданам, чей годовой доход превышает 57 600 евро, а также частным предпринимателям, фрилансерам и государственным служащим. Если в случае с ОМС процентный взнос платят все застрахованные граждане, независимо от частоты посещения медицинских врачей и получения медицинских услуг, то при частном медицинском страховании работает принцип «каждый сам за себя». Это значит, что сумма процентных взносов рассчитывается индивидуально и зависит от возраста и состояния здоровья клиента. Чем больше возраст застрахованного лица, тем выше процентный взнос. Например, гражданин тридцати лет будет платить 455 евро в месяц, а шестидесятилетнему жителю Германии в той же частной больничной кассе аналогичный пакет услуг обойдется уже в 780 евро в месяц. Все расходы на лечение клиент несет лично, а затем частная страховая компания возмещает эти затраты по предъявлению счета.
Больничные кассы конкурируют между собой, предлагая пациентам дополнительные услуги. Например, возможность получать консультацию врача онлайн. В некоторых существует система премий. Клиентам, которые в течение года регулярно делают плановый медицинский осмотр (проходят, к примеру, зубного врача), страховая компания в конце года выплачивает небольшие премии. Также приветствуются занятия спортом.
В Германии не существует поликлиник. Врачи или работают в больнице, или занимаются частной индивидуальной практикой. Пройти полное медицинское обследование достаточно сложно, потому что для этого необходимо записываться ко всем врачам по отдельности и ждать записи месяцами. Рабочее время врача: с восьми утра до пяти часов вечера с трехчасовым перерывом на обед. Один из пяти рабочих дней в неделю, как правило, короткий, и прием пациентов в этот день осуществляется только до обеда. По субботам и воскресеньям врачи не работают вообще, в случае острых приступов болезни можно получить первую помощь в больнице или в дежурном врачебном кабинете — Notfallpraxis (в Гамбурге, например, таких три). Однако в начале рабочей недели все равно необходимо обратиться к своему лечащему врачу.
Такое расписание позволяет чаще посещать врачей тем гражданам, которые работают неполный рабочий день и соответственно меньше зарабатывают и меньше платят процентный взнос в больничную кассу. В то время как граждане, работающие «от звонка до звонка», зарабатывают больше, но не имеют возможности ходить по врачам в рабочее время. Дело в том, что изначально все медицинские взносы клиентов государственной системы страхования попадают в один общий фонд. Затем каждая касса получает из него деньги, пропорционально своему количеству клиентов. Дальше эти деньги расходуются на граждан, которые обращаются за медицинской помощью. Получается, что тот, кто чаще обращается к врачу, тратит больше денег из общего «котла».
Десткий врач
Детский доктор не выезжает к больному ребенку на дом. Малыш с температурой сорок терпеливо ждет своей очереди в приемной вместе с остальными детьми. Иногда это ожидание затягивается на час или два, поэтому есть большая вероятность подхватить дополнительные заболевания. Без очереди пропускают детей с педикулезом — довольно частым заболеванием у детей дошкольного и младшего школьного возраста. Врачи предполагают, это связано с тем, что немецкие граждане часто путешествуют вместе с детьми в разные развивающиеся страны и привозят с собой не только хорошие впечатления и сувениры, но и вшей.
У детского врача обычно несколько комнат для осмотра пациентов. Помощник врача распределяет пациентов по комнатам, осведомляется о причине прихода и симптомах болезни и просит подготовить ребенка к осмотру. Врач по очереди заходит в каждую комнату, осматривает маленького пациента и назначает лечение. Обычно такой осмотр длится не дольше 5 минут. Если симптомы болезни не проходят в течение трех дней, то во время повторного посещения врач может выписать антибиотик или дать направление для более тщательного обследования у специалиста по данному заболеванию. Антибиотики врачи выписывают неохотно, потому что они разрушают иммунную систему ребенка и приносят детскому организму больше вреда, чем пользы. По мнению врачей, витамины, спорт и сбалансированное питание намного больше помогают детям оставаться здоровыми, чем лекарства.
Все дети должны обязательно пройти плановый осмотр врача в определенные возрастные периоды, а также регулярно делать прививки. Самый первый медицинский осмотр проходит еще в родильном доме в первые минуты после рождения, второй — на третий день после рождения при выписке мамы и ребенка домой. Потом родителям самим необходимо выбрать детского врача, который будет дальше следить за здоровьем ребенка. Пропускать обязательные обследования нельзя, больничная касса присылает письмо с напоминанием о сроке следующего медицинского осмотра ребенка, а врач в свою очередь дает эту информацию в югендамт — ведомство по делам молодежи. Следующее напоминание уже может прийти из ведомства, а с ним лучше не шутить.
Найти детского врача недалеко от места проживания — очень сложная задача. Поменять детского врача в случае переезда на новое место жительства — огромная проблема. Из-за большой загруженности врачи не берут новых пациентов. Можно, конечно, обратиться в больницу в отделение экстренной помощи или вызвать врача скорой помощи на дом. Однако выписать родителю больничный лист по уходу за ребенком может только детский врач. Это значит, что родителю предстоит долгое путешествие с больным ребенком через весь город. К связанному с переездом стрессу прибавляется еще и проблема медицинского обслуживания.
Диагностика
Врачи, работающие со взрослыми людьми, тоже много времени на прием пациентов не тратят. Вежливый вопрос «Чем я могу вам помочь?» выводит из себя, поэтому пациент часто сам начинает ставить себе диагноз и говорит, какие лекарства ему надо выписать. Домашнего врача было бы легко заменить на Google, но часто необходимые лекарства продаются в аптеке только по рецепту, поэтому все-таки приходится отпрашиваться с работы и идти к доктору. Медицинская диагностика оставляет желать лучшего, потому что врач очень редко предлагает пациенту измерить давление, взять анализ крови или сделать другие анализы, пациент должен проявить инициативу и попросить об этом сам.
Найти хорошего врача, как и везде, очень сложно. Сегодня люди ищут рекомендации в интернете и используют сайты с рейтингом врачей. Однако не все так просто: в одной из статей газета Süddeutsche Zeitung писала об интернет-портале, на котором врач за определенную сумму мог купить себе лучший рейтинг независимо от комментариев и отзывов пациентов. Это разрушило иллюзию пациентов о качестве информации и независимости таких интернет-порталов, в очередной раз убедило в том, что рекомендация друга, члена семьи или соседа всегда надежнее. Если положительные отзывы и рекомендации пациентов повышают рейтинг врача, то критика и плохие отзывы в интернете отрицательно сказываются на его репутации и соответственно на финансовом положении.
Врачи жалуются на потерю авторитета у пациентов. Раньше диагноз докторов воспринимался как истина в последней инстанции, сегодня пациенты достаточно хорошо информированы и более требовательны. Также врачи испытывают сильное давление больничных касс, которые со своей стороны стараются контролировать их решения. Больничные кассы не заинтересованы в больших затратах на пациентов, стоимость услуг и лекарств должны быть минимальными. Если врач решает, что состояние пациента таково, что он должен провести в больнице неделю, то больничная касса может в свою очередь направить контролеров в эту больницу и по количеству процедур определить, действительно ли решение врача было необходимым и не рентабельнее ли было оставить пациента на амбулаторном лечении. Насколько здоров или болен пациент, часто определяет не врач, а больничная касса.
Дефицит кадров
Франк Ульрих Монтгомери – президент BÄK
В Германии не хватает врачей. По словам Франка Ульриха Монтгомери – президента BÄK (Bundesärztekammer — высший орган самоуправления врачей Германии), основная проблема нехватки врачей — это нарушение равновесия спроса и предложения. Желающих учиться в четыре раза больше, чем учебных мест на медицинских факультетах. Медицинское образование обходится очень дорого, поэтому государство не увеличивает квоты на медицинских факультетах. Стоимость обучения одного студента-медика составляет примерно 32 тыс. евро в год. Для сравнения, стоимость образования математика — 10 тыс. евро в год, а обучение юристов и экономистов — всего 4300 евро. К тому же на сегодняшний день установлены слишком высокие требования к школьным аттестатам: чтобы получить место на медицинском факультете, средний балл аттестата у абитуриента должен быть 1,0 или 1,2 (в Германии используется шестибалльная система оценок, наивысший балл в которой — «единица»). «Если бы в 1972 году требования к аттестатам были такими же высокими, как сегодня, я бы никогда не стал врачом», — объясняет Монтгомери, радиолог, главврач Университетской клиники Гамбург-Эппендорф (Universitätsklinikum Hamburg-Eppendorf).
Так дешевле
Почему же проблему нехватки врачей не решают на высшем государственном уровне? Одна из причин — Германия стала страной иммиграции для врачей из стран Восточной Европы и Ближнего Востока. По данным медицинского объединения (Ärztekammer), уже к концу 2016 г. в Германии работало около 42 тыс. врачей с паспортом иностранного государства. Однако это не решает проблему, врачей все равно не хватает.
Кроме того, огромное значение имеет полноценное общение врачей с коллегами в клиниках: малейшее недопонимание во время операции может стать фатальным последствием для пациента. По мнению Монтгомери, экономить на обучении докторов безответственно. Он заявляет, что «такой богатой стране, как Германия, неэтично решать свои проблемы за счет стран с низкой экономикой». «Страны Восточной Европы и Ближнего Востока тратят государственные средства на дорогостоящее медицинское образование своих граждан, а потом теряют ценные кадры из-за иммиграции специалистов в Германию. Германия должна проявить ответственность, наша страна вполне может решить свои проблемы с медицинскими кадрами самостоятельно», — уверен он.
Нужна реформа
За реформу медицинского страхования выступает Социал-демократическая партия Германии. Смысл реформы — объединение двух систем страхования (обязательной и частной) в одну обязательную, так называемую Гражданскую систему страхования (Bürgerversicherung). Цель — равный доступ к медицинской помощи для всех граждан, независимо от дохода. Такая система действительно будет отвечать принципу солидарности, поскольку сейчас пациенты с частным медицинским страхованием получают медицинские услуги более высокого качества, чем пациенты с ОМС. На клиентах с частной страховкой врачи и больницы зарабатывают больше и соответственно ставят их в привилегированное положение. Получается, что принцип солидарности поддерживается за счет граждан с низким достатком, а таких в Германии, несмотря на экономический рост, становится все больше и больше.
Идею Гражданской системы страхования поддерживают далеко не все, однако совершенно очевидно, что существующая система имеет много недостатков. «Модель Бисмарка» была создана в период активного демографического роста. Сегодня, когда средняя продолжительность жизни увеличилась, а рождаемость уменьшилась, число получателей социально-обеспечительных выплат превышает число плательщиков взносов. В результате появился острый дефицит фондов социального и медицинского страхования. Способы преодоления проблемы еще предстоит найти.
